BORANG ORDER

Nama Anda:
Email Anda:
No Telefon Anda:
Alamat Penghantaran:
Pesanan.Contoh : Ostematrix : 1, Set Penyusuan 3M : 1 set
Cara Pembayaran	MAYBANK : 162348587405 (NORLIDAWATI JAAFAR)
Maklumat Pembayaran ( Bank,Jumlah Pembayaran,Tarikh dan Masa)
PENGHANTARAN : Saya membuat penghantaran keseluruh Malaysia  dengan menggunakan POSLAJU,GDEX dan CITYLINK.Anda akan diberi tracking number untuk memudahkan anda track and trace pesanan anda.

Put a website form like this on your site.